總寨鎮(zhèn)政府、各街道辦事處，區(qū)政府各部門：

現(xiàn)將《城中區(qū)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。

西寧市城中區(qū)人民政府辦公室

2022年3月4日

城中區(qū)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案

為加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）監(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，嚴(yán)守基金安全紅線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）《青海省推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（青政辦〔2021〕43號）和《西寧市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》（寧政辦〔2021〕82號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅決落實黨中央國務(wù)院決策部署和省委省政府、市委市政府、區(qū)委區(qū)政府對醫(yī)療保障工作要求。加快構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機(jī)制，按照持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾的要求，不斷推進(jìn)“打擊欺詐騙保、強(qiáng)化基金安全”工作，通過嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會公平正義，提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

到2025年，基本建成與醫(yī)療保障制度相匹配的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷推進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。堅持政府主導(dǎo)、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導(dǎo)監(jiān)管對象增強(qiáng)自律意識，營造基金監(jiān)管良好氛圍。

三、工作任務(wù)

（一）明確職責(zé)，健全多層次的基金監(jiān)管責(zé)任體系

1.加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善我區(qū)醫(yī)保黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。加強(qiáng)衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門、醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，筑牢監(jiān)管底線。完善公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員，特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)。推進(jìn)社會辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)黨組織建設(shè)，建立健全社會辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)黨建工作管理體制，堅持黨的建設(shè)與醫(yī)保基金監(jiān)管同步推進(jìn)。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)醫(yī)保局）

2.強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任。壓實政府屬地管理責(zé)任和監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，健全完善由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)為召集人，區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、城中公安分局、區(qū)審計局、區(qū)財政局、區(qū)稅務(wù)局參加的聯(lián)席會議制度，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動，信息共享。開展基金監(jiān)管及重大案件查處工作，強(qiáng)化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，落實相關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、城中公安分局、區(qū)審計局、區(qū)財政局、區(qū)稅務(wù)局）

3.壓實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任。明確定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為落實本機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管工作第一責(zé)任人。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價體系。組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范行為。積極支持和推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，充分發(fā)揮其在制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律方面的優(yōu)勢和作用。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要自覺履行行業(yè)自律公約，接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）

（二）創(chuàng)新方式，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度體系

4.健全基金監(jiān)督檢查制度。完善日常常規(guī)檢查、專項檢查、配合國家、省市級飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查工作。針對舉報投訴線索及審核疑點問題開展日?；閷徍?，每年對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)至少開展1次全覆蓋常規(guī)巡查。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，隨機(jī)抽取檢查對象、選派執(zhí)法檢查人員、及時向社會公開檢查情況。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局）

5.實施全面智能監(jiān)控制度。依托國家及全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)、加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用和部門間信息交換、實現(xiàn)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。建立事前提醒預(yù)防、事中監(jiān)管控制、事后核查追責(zé)的全流程監(jiān)管體系。對定點零售藥店全面實施“云藥店”網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)控，有效規(guī)范零售藥店經(jīng)營行為。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時線上結(jié)算。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時管理。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局）

6.健全綜合監(jiān)管機(jī)制。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限，對相關(guān)單位和個人從嚴(yán)從重處理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，落實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況審計監(jiān)督，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他各相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進(jìn)改革實施。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)審計局、城中公安分局）

7.完善社會監(jiān)督制度。加大醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)宣傳，增強(qiáng)公眾維護(hù)醫(yī)保基金安全的法律意識，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。建立醫(yī)保信息披露制度，定期向社會公開醫(yī)保目錄及醫(yī)療服務(wù)價格等信息，主動接受社會監(jiān)督。完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。完善舉報獎勵辦法，進(jìn)一步拓展暢通舉報電話、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范投訴舉報處理流程，實行舉報查實必獎，及時足額兌現(xiàn)獎勵政策，加強(qiáng)舉報人隱私保護(hù)。舉報獎勵經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算予以保障。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)稅務(wù)局）

8.建立信用管理制度。依托國家及全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立醫(yī)保領(lǐng)域信用管理制度，開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等相結(jié)合，加強(qiáng)對誠信行為的鼓勵和對失信行為的懲戒。將有關(guān)信息通過“信用中國（青海西寧）”網(wǎng)站和青海醫(yī)保信息系統(tǒng)集中向社會公

示。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)社會信用體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

（三）多措并舉，協(xié)同全面推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管

9.開展醫(yī)保領(lǐng)域?qū)ｍ椪巍?/strong>綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)厲查處欺詐騙保行為。加強(qiáng)行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為。對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人，依照聯(lián)合懲戒相關(guān)規(guī)定實施處罰；對情節(jié)特別嚴(yán)重的，由衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（營業(yè)）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、城中公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局）