總寨鎮(zhèn)政府、各街道辦事處，區(qū)政府各部門：

現將《城中區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

西寧市城中區(qū)人民政府辦公室

2022年3月4日

城中區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案

為加快推進醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┍O(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，嚴守基金安全紅線，根據《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）《青海省推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（青政辦〔2021〕43號）和《西寧市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》（寧政辦〔2021〕82號）精神，結合我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅決落實黨中央國務院決策部署和省委省政府、市委市政府、區(qū)委區(qū)政府對醫(yī)療保障工作要求。加快構建全領域、全流程基金安全防控機制，按照持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾的要求，不斷推進“打擊欺詐騙保、強化基金安全”工作，通過嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，提高人民群眾獲得感，促進我區(qū)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

到2025年，基本建成與醫(yī)療保障制度相匹配的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查審核、大數據監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷推進我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監(jiān)管對象增強自律意識，營造基金監(jiān)管良好氛圍。

三、工作任務

（一）明確職責，健全多層次的基金監(jiān)管責任體系

1.加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善我區(qū)醫(yī)保黨建工作領導體制和工作機制。加強衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門、醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，筑牢監(jiān)管底線。完善公立定點醫(yī)療機構領導班子和領導人員，特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責。推進社會辦醫(yī)藥機構黨組織建設，建立健全社會辦醫(yī)藥機構黨建工作管理體制，堅持黨的建設與醫(yī)?；鸨O(jiān)管同步推進。（責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)醫(yī)保局）

2.強化政府監(jiān)管責任。壓實政府屬地管理責任和監(jiān)管職責，充分發(fā)揮法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，健全完善由區(qū)政府分管領導為召集人，區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、城中公安分局、區(qū)審計局、區(qū)財政局、區(qū)稅務局參加的聯席會議制度，加強協(xié)調聯動，信息共享。開展基金監(jiān)管及重大案件查處工作，強化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管主體責任，落實相關部門協(xié)同監(jiān)管責任。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、城中公安分局、區(qū)審計局、區(qū)財政局、區(qū)稅務局）

3.壓實定點醫(yī)藥機構責任。明確定點醫(yī)藥機構負責人為落實本機構基金監(jiān)管工作第一責任人。定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)?；鹗褂脙炔抗芾碇贫?，由專門機構或專（兼）職人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價體系。組織開展醫(yī)?；鹣嚓P制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范行為。積極支持和推進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，充分發(fā)揮其在制定行業(yè)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律方面的優(yōu)勢和作用。定點醫(yī)藥機構要自覺履行行業(yè)自律公約，接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構）

（二）創(chuàng)新方式，健全嚴密有力的基金監(jiān)管制度體系

4.健全基金監(jiān)督檢查制度。完善日常常規(guī)檢查、專項檢查、配合國家、省市級飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查工作。針對舉報投訴線索及審核疑點問題開展日?；閷徍?，每年對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構至少開展1次全覆蓋常規(guī)巡查。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，隨機抽取檢查對象、選派執(zhí)法檢查人員、及時向社會公開檢查情況。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局）

5.實施全面智能監(jiān)控制度。依托國家及全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)、加強醫(yī)保大數據應用和部門間信息交換、實現醫(yī)保信息管理系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)互聯互通。建立事前提醒預防、事中監(jiān)管控制、事后核查追責的全流程監(jiān)管體系。對定點零售藥店全面實施“云藥店”網絡智能監(jiān)控，有效規(guī)范零售藥店經營行為。推進異地就醫(yī)、購藥即時線上結算。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局）

6.健全綜合監(jiān)管機制。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權限，對相關單位和個人從嚴從重處理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，落實定點醫(yī)療機構醫(yī)保工作院長負責制。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、規(guī)范藥品經營行為。審計部門負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況審計監(jiān)督，督促相關部門履行監(jiān)管職責，關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他各相關部門要大力配合，協(xié)同推進改革實施。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)審計局、城中公安分局）

7.完善社會監(jiān)督制度。加大醫(yī)保政策及相關法律法規(guī)宣傳，增強公眾維護醫(yī)?；鸢踩姆梢庾R，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。建立醫(yī)保信息披露制度，定期向社會公開醫(yī)保目錄及醫(yī)療服務價格等信息，主動接受社會監(jiān)督。完善醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。完善舉報獎勵辦法，進一步拓展暢通舉報電話、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范投訴舉報處理流程，實行舉報查實必獎，及時足額兌現獎勵政策，加強舉報人隱私保護。舉報獎勵經費列入同級財政預算予以保障。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)稅務局）

8.建立信用管理制度。依托國家及全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立醫(yī)保領域信用管理制度，開展醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理等相結合，加強對誠信行為的鼓勵和對失信行為的懲戒。將有關信息通過“信用中國（青海西寧）”網站和青海醫(yī)保信息系統(tǒng)集中向社會公

示。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)社會信用體系建設領導小組成員單位）

（三）多措并舉，協(xié)同全面推進醫(yī)保基金監(jiān)管

9.開展醫(yī)保領域專項整治。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴厲查處欺詐騙保行為。加強行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經辦行為。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，依照聯合懲戒相關規(guī)定實施處罰；對情節(jié)特別嚴重的，由衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（營業(yè)）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、城中公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局）

10.加大經辦協(xié)議管理力度。強化醫(yī)保行政監(jiān)管與協(xié)議管理責任。醫(yī)保行政部門負責建立健全監(jiān)管機制體制，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，對醫(yī)保經辦機構、醫(yī)藥機構、參保人員欺詐騙保違法違規(guī)行為依法依規(guī)進行查處。醫(yī)保經辦機構負責對定點醫(yī)藥機構進行協(xié)議管理，加強“兩定”醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查，定期開展稽查審核，嚴格按照協(xié)議約定對違約行為進行處理，對涉及違法違規(guī)行為的按程序移交醫(yī)保行政部門處理，督促其定點醫(yī)藥機構遵守法律法規(guī)、落實醫(yī)療保障政策。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局）

11.開展醫(yī)保基金飛行檢查。積極配合省、市級醫(yī)保部門開展飛行檢查，落實飛行檢查后續(xù)處理工作。通過飛行檢查，實現對定點醫(yī)療機構和參保人員欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢，形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管示范效應。區(qū)衛(wèi)生健康部門要積極參與醫(yī)保基金飛行檢查，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局）

12.推進政府購買基金監(jiān)管服務。通過政府購買服務方式，積極引入信息技術服務機構、會計事務所、商業(yè)保險機構等第三方參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性，筑牢基金監(jiān)管防線。服務費用列入財政預算予以保障。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局）

13.以DRG改革推進定點醫(yī)療機構主動控費。推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點改革。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，合理控制醫(yī)療費用增長。建立健全公開平等的談判協(xié)商機制、合理適度的激勵機制和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線，提升醫(yī)?？茖W化、精細化、信息化管理服務水平。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局）

14.持續(xù)推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革落地。加大對集中帶量采購中選藥品采購和使用情況的監(jiān)督，加強對采購平臺交易各環(huán)節(jié)的監(jiān)管。引導區(qū)屬公立醫(yī)療機構規(guī)范使用藥品和醫(yī)用耗材，督促公立醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材線上采購，鼓勵定點社會辦醫(yī)療機構和定點零售藥店自愿參與。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)財政局、區(qū)市場監(jiān)管局）

15.統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關制度改革。貫徹落實醫(yī)保支付方式改革，嚴格總額控費管理，積極推行按病組（種）付費和按床日付費、人頭付費改革，控制住院次均費用不合理增長。落實醫(yī)保待遇和醫(yī)保政務服務清單，統(tǒng)一待遇標準和經辦服務流程，明確基本保障內涵，理清待遇支付邊界。深化醫(yī)藥服務供給側改革，加快推進公立醫(yī)院綜合改革，進一步規(guī)范醫(yī)療機構檢查檢驗服務，降低檢查檢驗費用，增強醫(yī)療機構自我發(fā)展能力。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局）

16.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強醫(yī)保基金檢查能力建設，加強監(jiān)管隊伍建設及人員法治培訓，強化技術手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，建立健全經辦機構內控制度，強化內部權力制約制衡機制，壓實經辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽核審查等工作責任。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局）

17.強化醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)紀監(jiān)督。建立健全醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關問題線索移交、信息反饋、聯合辦案等工作機制，嚴肅查處欺詐騙保行為。對涉及公立醫(yī)療機構和公職人員涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的問題線索，及時移交同級紀檢監(jiān)察機關“一案雙查”。對醫(yī)療保障部門監(jiān)管不到位，有案不查、有問題線索不移交等失職瀆職行為，以及內外勾結、為違規(guī)定點醫(yī)療機構充當“保護傘”等違紀違法行為，嚴肅追責問責。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)紀委監(jiān)委）

四、工作要求

18.加強組織領導。各部門要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、統(tǒng)一部署、協(xié)調推進。醫(yī)療保障部門要將醫(yī)?；鸢踩ぷ髯鳛楫斍搬t(yī)保工作的首要職責，切實履行醫(yī)保監(jiān)管主體責任，相關部門依法履行相應職責，要加強信息互通，實現聯動響應，推進綜合監(jiān)管工作協(xié)同發(fā)展，一體推進醫(yī)保基金監(jiān)管。

19.強化責任落實。加強基金監(jiān)管隊伍建設，加強業(yè)務培訓，提升監(jiān)管人員能力素質。積極主動發(fā)現問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

20.加大宣傳力度。將每年4月份確定為醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月，大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重大意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管體系改革，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。要加強輿論引導，及時發(fā)布打擊欺詐騙保成果，宣傳先進典型，引導相關機構和參保人增強法治意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?/p>